«Здоровый образ жизни и физкультурно-спортивная активность молодежи»
1. Ваш пол:
1) мужской;
2) женский.
2. Ваш возраст:
1) 18-19;
2) 20-24;
3) 25-30.
3. В данный момент Вы:
1) учусь в школе;
2) учусь колледже; техникуме;
3) учусь в ВУЗе;
4) работаю;
5) учусь и работаю;
6) не учусь и не работаю.
4. По Вашему мнению, здоровый образ жизни это? (выбор одного варианта ответа)
1) образ жизни, в котором отсутствуют вредные привычки;
2) занятия физической культурой и спортом;
3) правильно питаться;
4) профилактика болезней и укрепление здоровья;
5) затрудняюсь ответить.
5. Как Вы считаете, ведете ли Вы здоровый образ жизни?
1) да; (переход к вопросу №7)
2) нет;
3) затрудняюсь ответить.
6. Хотели бы Вы начать вести здоровый образ жизни?
1) да;
2) нет;
3) затрудняюсь ответить.
7. Как Вы относитесь к здоровому образу жизни?
1) положительно;
2) безразлично;
3) отрицательно.
8. Курите ли Вы?
1) курю и буду курить;
2) курю, но хочу бросить;
3) бросил курить;
4) никогда не курил.
9. Вы употребляете спиртные напитки?
1) да;
2) нет (переход к вопросу №11)
10.Укажите какие из напитков Вы употребляете и как часто (Ответ дается по каждой строке. Если Вы употребляете другой напиток, то впишите его в пустую строку)
Напиток Каждый день Несколько раз в неделю Несколько раз в месяц Несколько раз в год Никогда
Пиво
Вино
Шампанское
Мартини
Коньяк
Виски
Водка
11. Приходилось ли Вам когда-либо пробовать наркотические вещества?
1) никогда не пробовал и не хочу;
2) никогда не пробовал, но хочу попробовать;
3) пробовал, сейчас не принимаю;
4) пробовал, принимаю;
5) затрудняюсь ответить.
12. Сколько в среднем длится Ваш сон?
1) менее 4 часов;
2) 5-6 часов;
3) 7-9 часов;
4)10-12 часов;
5) более 13 часов.
13. По Вашему мнению, Вы высыпаетесь?
1) да;
2) нет;
3) затрудняюсь ответить.
14. Соблюдаете ли Вы режим питания?
1) да;
2) нет;
3) как получится.
15. Закаливались ли Вы когда-либо?
1) постоянно закаливаюсь;
2) раньше закалялся, сейчас нет;
3) только попробовал
4) никогда не пробовал
16. Делаете ли Вы утреннюю зарядку?
1) никогда;
2) иногда;
3) каждый день.
17. Как Вы проводите свободное время?
1) сижу за компьютером, телевизором;
2) занимаюсь спортом;
3) гуляю на свежем воздухе;
4) хожу в кино, театры;
5) посещаю выставки, музеи;
6) у меня нет свободного времени.
18. Занимаетесь ли Вы каким либо видом спорта профессионально?
1) занимаюсь;
2) занимался раньше, сейчас нет;
3) никогда не занимался (переход к вопросу № 21)
19. Каким видом спорта Вы занимаетесь(-лись)?
20. Приходилось ли Вам достигнуть каких либо результатов?
1) 1-3 разряд;
2) КМС (кандидат в мастера спорта)
3) МС (мастер спорта)
4) нет
5) другое_______________________
21. Хотели бы Вы в будущем заняться спортом?
1) да
2) скорее да, чем нет
3) скорее нет, чем да
4) нет
5) затрудняюсь ответить
22. Каким видом физкультурно-спортивной активности Вы занимаетесь и как часто (Ответ дается по каждой строке. Если Вы если Вы не нашли своего вида деятельности, то впишите его в пустую строку)
Вид деятельности Еженедельно Несколько раз в месяц Несколько раз в год Никогда
Плавание
Бег
Фитнес, аэробика
Танцы
Борьба
Футбол
23. Каким образом Вы предпочитаете проводить отпуск?
1) дома (активно – катание на роликах, на велосипеде, плавание, работа на даче и т.д.)
2) дома (пассивно – чтение книг, просмотр телевизора, отдых на даче и т.д.)
3) на курорте (активно – горно-лыжный курорт, прыжки с парашюта, пеший туризм, водный туризм, горный туризм и т.д.)
4) на курорте (пассивно – на берегу моря и т.д.)
6) у меня не бывает отпуска
24. Существуют ли для Вас барьеры, мешающие вести здоровый образ жизни?
1) да
2) нет
25. Какие барьеры мешают Вам вести здоровый образ жизни?
1) нет желания;
2) нет времени;
3) нет средств;
4) другое__________.
СПАСИБО!
 | 
Линейный вид
